- Анкета
Анкета
Блок А. Заполняет врач-эксперт на основе документов пациента.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
-
ФАМИЛИЯ. ИМЯ, ОТЧЕСТВО
-
ДАТА РОЖДЕНИЯ
-
ПОЛ:
-
Мужской
-
Женский
-
-
ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ
-
ТЕЛЕФОН
МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ДАННЫЕ
-
АКТ ПОСЛЕДНЕГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N _____________
ОТ__________________ (дата) -
ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ: I, II, III
-
ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ
-
Трудовое увечье
-
Профессиональное заболевание
-
-
СРОК, НА КОТОРЫЙ УСТАНОВЛЕНА ИНВАЛИДНОСТЬ ПРИ ПОСЛЕДНЕМ ПЕРЕОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ _______ЛЕТ
МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ДАННЫЕ
-
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ __________
-
КОД ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО МКБ-10 _______
-
СТЕПЕНЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ: I, II, III, IV
-
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ____________________
-
КОД СОПУТСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО МКБ-10 ______
-
СТЕПЕНЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ: I, II, III, IV
УКАЖИТЕ СТЕПЕНЬ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
N | Вид жизнедеятельности | Степень ограничения жизнедеятельности |
16. | Самообслуживание | 1, 2, 3 |
17. | Передвижение | 1, 2, 3 |
18. | Ориентация | 1, 2, 3 |
19. | Общение | 1, 2, 3 |
20. | Обучение | 1, 2, 3 |
21. | Трудовая деятельность | 1, 2, 3 |
22. | Контроль за своим поведением | 1, 2, 3 |
-
КОГДА ПРОИЗОШЕЛ НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ИЛИ ВПЕРВЫЕ БЫЛ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ ПРОФЗАБОЛЕВАНИЯ, ПО КОТОРОМУ ДАНА ИНВАЛИДНОСТЬ?_____________ (ДАТА)
-
УКАЖИТЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В МЕСЯЦАХ ДО ТОГО МОМЕНТА, КОГДА ВПЕРВЫЕ БЫЛ УСТАНОВЛЕН ПРОЦЕНТ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ИЛИ ИНВАЛИДНОСТЬ____________________________(МЕСЯЦЕВ)
ЗАПИШИТЕ В ХРОНОЛОГИЧЕСКОМ ПОРЯДКЕ ВСЕ ИЗМЕНИНИЯ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ И ПРОЦЕНТА УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ, ВКЛЮЧАЯ ПЕРИОДЫ, КОГДА ПРОЦЕНТ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ БЫЛ УСТАНОВЛЕН БЕЗ ИНВАЛИДНОСТИ (в последнем случае группу инвалидности следует отмечать цифрой 0)
25. Дата | 26. Группа инвалидности | 27. Причина инвалидности | 28. Процент утраты трудоспособности |
|
ПРОИЗВОДСТВЕННО-ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
-
ОСНОВНАЯ ПРОФЕССИЯ (СПЕЦИАЛЬНОСТЬ).
-
КВАЛИФИКАЦИЯ
Блок В. Заполняет врач-эксперт со слов пострадавшего
-
В КАКОМ ГОДУ ВЫ ВПЕРВЫЕ ПОСТУПИЛИ НА РАБОТУ?
Впервые я поступил на работу в ________ году
ВАШ ОБЩИЙ ТРУДОВОЙ СТАЖ -
ВСЕГО ________________ лет
в том числе: -
ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ВАМ ИНВАЛИДНОСТИ ______________ лет
УКАЖИТЕ ПЕРИОДЫ ВАШЕЙ ТРУДОВОЙ ЖИЗНИ, В КОТОРЫЕ ВЫ РАБОТАЛИ ВО ВРЕДНЫХ УСЛОВИЯХ ТРУДА ПО СПИСКАМ N1 И N2
Период работы во вредных условиях труда | 36. N списка | ||
34. С какого года | 35. По какой год | ||
| 1, 2
1, 2 1, 2 1, 2 1, 2 |
ВОПРОСЫ 37—47 КАСАЮТСЯ ПРЕДПРИЯТИЯ, НА КОТОРОМ ВЫ РАБОТАЛИ, КОГДА ПРОИЗОШЛО ТРУДОВОЕ УВЕЧЬЕ ИЛИ ВОЗНИКЛО ПРОФЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРИВЕДШЕЕ К ИНВАЛИДНОСТИ
-
В КАКОМ ГОДУ ВЫ ПОСТУПИЛИ НА РАБОТУ НА ЭТО ПРЕДПРИЯТИЕ?
Я поступил на работу на это предприятие в ________________ году -
К КАКОЙ ОТРАСЛИ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА ПРИНАДЛЕЖАЛО ВАШЕ ПРЕДПРИЯТИЕ (например, машиностроение, образование, транспорт и пр.) ____________________________ шифр ____
-
НА КАКОМ ПРЕДПРИЯТИИ ВЫ РАБОТАЛИ?
-
Государственном
-
Муниципальном
-
Акционерном
-
Частном
-
Самозанятость (свое дело)
-
Работа по найму у частного лица
-
Другое (укажите какое)
-
-
КЕМ ВЫ РАБОТАЛИ В МОМЕНТ ПОЛУЧЕНИЯ ТРУДОВОГО УВЕЧЬЯ ИЛИ ДИАГНОЗА ПРОФЗАБОЛЕВАНИЯ?
-
Руководителем
-
Специалистом
-
Служащим
-
Высококвалифицированным рабочим
-
Рабочим средней квалификации
-
Неквалифицированным рабочим
-
Другое (указать кем именно)
-
-
ПО КАКОЙ ПРОФЕССИИ ВЫ РАБОТАЛИ?
-
В КАКИХ УСЛОВИЯХ ТРУДА ВЫ РАБОТАЛИ
-
Нормальные условия труда (переход к вопросу 44)
-
Вредные условия труда
-
Затрудняюсь с ответом
-
-
ОТМЕТЬТЕ ОСНОВНЫЕ ВРЕДНЫЕ ФАКТОРЫ, КОТОРЫМ ВЫ ПОДВЕРГАЛИСЬ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Нет Да - Вредные химические вещества, пыль, аэрозоли
- Шум
- Вибрация
- Микроорганизмы, белковые препараты.
- Радиация
- Поля (электрические, магнитные), инфразвук, ультразвук
- Освещенность
- Напряженный труд в быстром темпе
- Другое (укажите что именно),
0
0
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1
1
1 -
ЧТО СТАЛО С ВАШИМ ПРЕДПРИЯТИЕМ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
-
Оно продолжает работать
-
Его ликвидировали
-
Не знаю
-
-
ВЫПОЛНЯЕТ ЛИ ПРЕДПРИЯТИЕ ИЛИ ЕГО ПРАВОПРЕЕМНИК СВОИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПО ОТНОШЕНИЮ К ВАМ ЗА УЩЕРБ, ПРИЧИНЕННЫЙ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ТРАВМЫ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ?
-
Да, полностью
-
Да, но с большими задержками
-
Нет
-
Частично
-
Только через суд
-
Затрудняюсь с ответом
-
Предприятие не имеет передо мной обязательств
-
-
ВЫ ПРОДОЛЖАЕТЕ РАБОТАТЬ НА ЭТОМ ПРЕДПРИЯТИИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
-
Да (переход к вопросу 55)
-
Нет
-
-
В КАКОМ ГОДУ ВЫ УВОЛИЛИСЬ С ЭТОГО ПРЕДПРИЯТИЯ?
Я уволился с предприятия в 19 __ году
ОТНОШЕНИЕ К РАБОТЕ
-
РАБОТАЕТЕ ЛИ ВЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
-
Да (переход к вопросу 52)
-
Нет
-
-
ХОТИТЕ ЛИ ВЫ РАБОТАТЬ?
-
Да
-
Нет (переход к вопросу 51)
-
Затрудняюсь с ответом.
-
-
НАЗОВИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ВЫ НЕ РАБОТАЕТЕ
Нет Да - Нет работы близко от дома
- Нет работы по специальности
- Нет работы с нормальной зарплатой
- Не позволяет здоровье
- Инвалидов на работу не берут
- Нет работы со специально оборудованными рабочими местами
- Нет работы на дому
- Другое (что именно)
(переход к вопросу 65)
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1 -
НАЗОВИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ВЫ НЕ ЖЕЛАЕТЕ РАБОТАТЬ
Нет Да - Нет необходимости
- Не позволяет здоровье
- Все равно инвалидам платят копейки
- Уже наработался (ась)
- Дома дел хватает
- Боюсь что снимут инвалидность
- Другое (что именно)
(переход к вопросу 65)
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
ВОПРОСЫ 52-64 КАСАЮТСЯ ТЕХ, КТО СЕГОДНЯ РАБОТАЕТ, ДЛЯ ОСТАЛЬНЫХ ПЕРЕХОД К ВОПРОСУ 65
-
КАК ВЫ НАШЛИ ЭТО МЕСТО РАБОТЫ?
-
Через знакомых и родственников
-
Помогла государственная служба занятости
-
Помогла частная служба занятости
-
Через органы СОБЕСа
-
По объявлениям в газете и других средствах массовой информации
-
Непосредственно сам(а) обратился(сь) к администрации предприятия
-
Другое (что именно)
-
-
НА КАКОМ ПРЕДПРИЯТИИ ВЫ СЕГОДНЯ РАБОТАЕТЕ?
-
Государственном
-
Муниципальном
-
Акционерном
-
Частном
-
Самозанятость (свое дело)
-
Работа по найму у частного лица
-
Другое (укажите какое)
-
-
КАКОВ ВАШ СТАЖ РАБОТЫ НА ДАННОМ ПРЕДПРИЯТИИ?
Я работаю на данном предприятии _________ лет. -
ВЫ РАБОТАЕТЕ ПО ТОЙ ЖЕ ПРОФЕССИИ, ЧТО И ДО ИНВАЛИДНОСТИ?
-
Да (переход к вопросу 59)
-
Нет
-
-
ПО КАКОЙ ПРОФЕССИИ ВЫ РАБОТАЕТЕ СЕГОДНЯ?
-
В КАКОЙ ФОРМЕ ПРОХОДИЛО ВАШЕ ОБУЧЕНИЕ ЭТОЙ НОВОЙ ДЛЯ ВАС ПРОФЕССИИ?
-
Работа по этой профессии не требует дополнительного обучения
-
Обучение на рабочем месте
-
Специальные курсы
-
Закончил учебное заведение (какое?)
-
Другое (укажите какой именно)
-
-
КЕМ ВЫ РАБОТАЕТЕ СЕЙЧАС?
-
Руководителем
-
Специалистом
-
Служащим
-
Высококвалифицированным рабочим
-
Рабочим средней квалификации
-
Неквалифицированным рабочим
-
Другое (указать кем именно)
-
-
В КАКИХ УСЛОВИЯХ ВЫ РАБОТАЕТЕ?
-
В обычных условиях
-
В специально созданных условиях для работы инвалида
-
Затрудняюсь с ответом
-
-
КАКОВ РЕЖИМ ВАШЕЙ ЗАНЯТОСТИ НА ДАННОМ ПРЕДПРИЯТИИ?
-
Постоянная занятость
-
Временная занятость (временный контракт)
-
Другое (что именно)
-
-
СКОЛЬКО ЧАСОВ В НЕДЕЛЮ ВЫ РАБОТАЕТЕ?
Я работаю _________ часов в неделю
КАК НА ВАШЕМ ПРЕДПРИЯТИИ ОТНОСЯТСЯ К РАБОТНИКАМ, ИМЕЮЩИМ ИНВАЛИДНОСТЬ?
враждебно | безразлично | дружественно | ||
62. | В рабочем коллективе | 1 | 2 | 3 |
63. | Руководство | 1 | 2 | 3 |
-
ДОВОЛЬНЫ ЛИ ВЫ В ЦЕЛОМ ВАШЕЙ РАБОТОЙ?
Совсем не доволен(а) Полностью доволен(а) 1____2____3____4____5
ОТНОШЕНИЕ К ОБУЧЕНИЮ
-
КАКОЕ У ВАС ОБРАЗОВАНИЕ?
-
Не имею
-
Начальное
-
Основное (неполное среднее)
-
Среднее полное (общее)
-
Начальное профессиональное (ПТУ)
-
Среднее профессиональное
-
Неполное высшее
-
Высшее
-
-
ИМЕЕТЕ ЛИ ВЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПОДГОТОВКУ?
-
Да
-
Нет (переход к вопросу 68)
-
-
КАКУЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПОДГОТОВКУ ВЫ ИМЕЕТЕ?
-
Курсовую
-
Бригадную
-
Индивидуальную
-
На рабочем месте
-
Другую (укажите какую именно)
-
-
УЧИТЕСЬ ЛИ ВЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
-
Да (переход к вопросу 72)
-
Нет
-
-
ХОТИТЕ ЛИ ВЫ УЧИТЬСЯ?
-
Да.
-
Да, но учиться не позволяет здоровье или возраст (переход к вопросу 74)
-
Нет (переход к вопросу 74)
-
Затрудняюсь с ответом (переход к вопросу 74)
-
-
ПО КАКОЙ ПРОФЕССИИ ВЫ ХОТЕЛИ БЫ УЧИТЬСЯ?
-
ГДЕ ВЫ ХОТЕЛИ БЫ УЧИТЬСЯ?
-
Профессиональное училище
-
Учебно-курсовой комбинат (центр)
-
Учебный центр службы занятости
-
Центр реабилитации
-
Техникум, институт
-
Другое (укажите где именно)
(переход к вопросу 74)
-
-
ГДЕ ВЫ УЧИТЕСЬ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
-
Профессиональное училище
-
Учебно-курсовой комбинат (центр)
-
Учебный центр службы занятости
-
Центр реабилитации
-
Техникум
-
Институт
-
Другое (укажите где именно)
-
-
ИСПОЛЬЗУЕТЕ ЛИ ВЫ В ПРОЦЕССЕ ОБУЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА?
-
Да
-
Нет
-
МАТЕРИАЛЬНОЕ И СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
-
ВАШЕ СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ:
-
Не замужем/не женат
-
Замужем/женат
-
Разведен(а)
-
Вдова (вдовец)
-
Живу в гражданском браке
-
Другое
-
УКАЖИТЕ ВАШ ДОХОД, ПОЛУЧЕННЫЙ (РЕАЛЬНО ПОЛУЧЕННЫЙ, А НЕ НАЧИСЛЕННЫЙ) В ОКТЯБРЕ 1999 ГОДА
N | Статья дохода | Денежный доход, руб. |
75. | Пенсия по инвалидности | |
76. | Возмещение вреда или его части | |
77. | Надбавки на иждивенцев, связанные с инвалидностью | |
78. | Единовременные пособия, связанные с инвалидностью | |
79. | Возмещение морального вреда | |
80. | Заработная плата по основному месту работы или учебы | |
81. | Прочие доходы |
ПЕРЕЧИСЛИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЧЛЕНОВ ВАШЕЙ СЕМЬИ, ПРОЖИВАЮЩИХ ВМЕСТЕ С ВАМИ И ДОХОДЫ КАЖДОГО ИЗ НИХ, ПОЛУЧЕННЫЕ (РЕАЛЬНО ПОЛУЧЕННЫЕ, А НЕ НАЧИСЛЕННЫЕ) В ОКТЯБРЕ 1999 г.
N | 82. Степень родства | 83. Год рождения | Денежный доход, полученный в октябре 1999 года | |||
84. Зарплата | 85. Пенсия | 86. Стипендии, пособия | 87. Прочие доходы | |||
а
b с d е f g h |
УКАЖИТЕ, КАКИЕ ИЗ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЗАКОНОМ ВЫПЛАТ ЗА УЩЕРБ, ПРИЧИНЕННЫЙ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ, ПОЛУЧАЛИ ВЫ ИЛИ ВАША СЕМЬЯ
Вид выплат | 88. За все время | 89. В 1999 г | ||
Нет | Да | Нет | Да | |
| 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 | 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 |
0
| 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 |
ИНФОРМИРОВАННОСТЬ
-
ХОРОШО ЛИ ВЫ ЗНАЕТЕ ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ПО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ ИНВАЛИДОВ ПО ТРУДОВОМУ УВЕЧЬЮ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ?
-
Да
-
Нет
-
Затрудняюсь ответить
-
-
СЕГОДНЯ ЧАСТО МЕНЯЕТСЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ НАСЕЛЕНИЯ, ОТКУДА ВЫ УЗНАЕТЕ НОВОСТИ?
Нет Да - Из прессы
- Из теле- и радиопередач
- Из специальной литературы
- Рассказывают в собесе
- Рассказывают в поликлинике
- От знакомых и родственников
- Другое (что именно)
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
-
КАК ВЫ ПОЛАГАЕТЕ, НА ЧТО ДОЛЖНА БЫТЬ НАПРАВЛЕНА В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОЛИТИКА СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНВАЛИДОВ ПО ТРУДОВЫМ УВЕЧЬЯМ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ, ПОЛНОСТЬЮ ИЛИ ЧАСТИЧНО СОХРАНИВШИХ СПОСОБНОСТЬ К ОБУЧЕНИЮ И ТРУДУ
-
На поддержку материального положения
-
На профессиональную реабилитацию с целью обеспечения возможности работать как все
-
Затрудняюсь ответить
-
-
ЕСЛИ ВАМ ПРЕДОСТАВЯТ ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОЙТИ КУРС РЕАБИЛИТАЦИИ, ПОСЛЕ КОТОРОГО ВЫ СМОЖЕТЕ ПОЛНОЦЕННО РАБОТАТЬ, НО ПРИ ЭТОМ ЧАСТИЧНО ЛИШИТЕСЬ КОМПЕНСАЦИЙ И ВЫПЛАТ, ПРИЧИТАЮЩИХСЯ ИНВАЛИДАМ, ТО КАКИМИ БУДУТ ВАШИ ДЕЙСТВИЯ?
-
С радостью соглашусь
-
Я еще подумаю, соглашаться мне или нет
-
Откажусь, лучше оставлю все как есть
-
Затрудняюсь ответить
-
Блок С. Заполняет врач-эксперт на основании собственного экспертного заключения
-
ПОТРЕБНОСТЬ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
-
Имеется
-
Не имеется (переход к вопросу 96)
-
-
ОТМЕТЬТЕ ВИДЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В КОТОРЫХ НУЖДАЕТСЯ ПОСТРАДАВШИЙ
Нет Да - Профессиональная ориентация
- Профессиональное обучение
- Переобучение
- Переквалификация
- Трудовое устройство
- Создание специальных рабочих мест инвалида
- Психологическая коррекция
- Другая (указать какая именно)
0
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1
1 -
ПОТРЕБНОСТЬ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
-
Имеется
-
Не имеется (переход к вопросу 104)
-
ОТМЕТЬТЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В КОТОРЫХ НУЖДАЕТСЯ ПОСТРАДАВШИЙ
-
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
-
Не нуждается (переход к вопросу 99)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ВИДАХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Нет Да - Механотерапия
- Физиотерапия
- Массаж
- Рефлексотерапия
- Эзготерапия (работой)
- Кинезотерапия (движением)
- Бальнеотерапия
- ЛФК
- Коррекция речи (логопедическая помощь)
- Трудовая терапия
- Психологическая коррекция
- Психотерапия
- Санаторно-курортная терапия
- Нетрадиционная терапия
- Другие виды
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 -
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
-
Не нуждается (переход к вопросу 101)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ВИДАХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Нет Да - Пластическая хирургия
- Реконструкторская хирургия
- Органозамещающая хирургия
- Другие виды
0
0
0
01
1
1
1 -
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ
-
Не нуждается (переход к вопросу 103)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ВИДАХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ И ОРТЕЗИРОВАНИЯ
Нет Да - Первичное протезирование
- Косметическое протезирование
- Функциональное протезирование
- Протезирование нижних конечностей
- Ортезирование
- Протезно-ортопедические изделия
- Другие виды
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1 -
УКАЖИТЕ НЕОБХОДИМУЮ ФОРМУ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Нет Да - Стационарная
- Амбулаторная
- Дневной стационар
- Реабилитационный центр
- Другая (указать какая именно)
0
0
0
0
01
1
1
1
1 -
ПОТРЕБНОСТЬ В СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
-
Имеется
-
Не имеется (переход к вопросу 112)
-
ОТМЕТЬТЕ ВИДЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В КОТОРЫХ НУЖДАЕТСЯ ПОСТРАДАВШИЙ
-
АДАПТАЦИЯ ЖИЛИЩА
-
Не нуждается (переход к вопросу 107)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В АДАПТАЦИИ ЖИЛИЩА
Нет Да - Изменение этажа проживания
- Расширение дверных проемов
- Приспособление санузла
- Приспособление кухни
- Установление пандусов, поручней
- Приспособление лифта
- Приспособление для открывания окон и дверей
- Перепланирование розеток, выключателей и др. оборудования
- Другие виды
0
0
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1
1
1 -
ОБУЧЕНИЕ ИНВАЛИДА "ЖИЗНИ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ"
-
Не нуждается (переход к вопросу 109)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ ОБУЧЕНИЯ ИНВАЛИДА "ЖИЗНИ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ"
Нет Да - Развитие навыков самообслуживания
- Развитие навыков передвижения
- Развитие навыков ориентации
- Развитие навыков общения
- Обучение безопасности жизни
- Обучение пользованию техническими средствами
- Обучение пользованию информацией
- Другие виды
0
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1
1 -
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СЕМЕЙНО-БЫТОВЫХ ОТНОШЕНИЙ
-
Не нуждается
-
Нуждается
-
-
ОБУЧЕНИЕ СЕМЬИ ИНВАЛИДА ОБЩЕНИЮ С НИМ И ПОЛЬЗОВАНИЮ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
-
Не нуждается
-
Нуждается
-
-
КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ПРАВОВЫМ ВОПРОСАМ
-
Не нуждается
-
Нуждается
-
-
ПОТРЕБНОСТЬ В ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ РЕАБИЛИТАЦИИ
-
Имеется
-
Не имеется (переход к вопросу 131)
-
ОТМЕТЬТЕ ВИДЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, В КОТОРЫХ НУЖДАЕТСЯ ПОСТРАДАВШИЙ
-
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
-
Не нуждается (переход к вопросу 115)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Нет Да - Тренажеры
- Трахеосматическая трубка
- Устройство для введения пищи через CTOMV, парэнтер.
- Приспособление для искусственного дыхания
- Домашний гемодиализ, гемосорбция
- Водитель ритма
- Функциональная кровать
- Мочеприемник, калоприемник
- Другие средства
0
0
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1
1
1 -
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ И ТРУДА
-
Не нуждается (переход к вопросу 117)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ И ТРУДА
Нет Да - Специальные приспособления для удержания предметов
- Устройство для крепления руки и манипулирования
- Комплекты оборудования для трудовой деятельности
- Специальный рабочий стол
- Специальный рабочий стул
- Защитные приспособления
- Компьютеры с обратной связью
- Другие средства
0
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1
1 -
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ
-
Не нуждается (переход к вопросу 119)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ
Нет Да - Простые вспомогательные средства (трости, костыли, ходунки и пр.)
- Дополнительные приспособления к средствам передвижения
- Комнатная кресло-коляска
- Прогулочная кресло-коляска
- Вело коляска
- Мотосредства
- Другие средства
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1 -
БЫТОВЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ САМООБСЛУЖИВАНИЯ
-
Не нуждается (переход к вопросу 121)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В БЫТОВЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЯХ ДЛЯ САМООБСЛУЖИВАНИЯ
Нет Да - Одевания и раздевания одежды
- Надевания и снимания обуви
- Умывания, чистки зубов, мытья тела, ног и др.
- Принятия пищи (держателя для посуды, удлинители ручек вилок и пр.)
- Другие приспособления
0
0
0
0
01
1
1
1
1 -
ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ БЫТОВЫХ НУЖД
-
Не нуждается (переход к вопросу 123)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ПРИСПОСОБЛЕНИЯХ ДЛЯ БЫТОВЫХ
Нет Да - Открывания замков и запоров
- Пользования ключами
- Пользования бытовыми приспособлениями и устройствами (утюг и пр.)
- Специальная посуда для приготовления пищи
- Чистки продуктов
- Резки продуктов
- Уборки квартиры
- Мытья посуды
- Стирки белья
- Шитья, починки одежды
- Другие приспособления
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 -
УСТРОЙСТВА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОСУГА
-
Не нуждается (переход к вопросу 125)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В УСТРОЙСТВАХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОСУГА
Нет Да - Чтения и письма
- Переворачивания страниц
- Игровые компьютеры
- Игровые конструкторы
- Специально изготовленные игры (карты, шахматы, домино. лото и пр.)
- Другие устройства
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1 -
УСТРОЙСТВА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АКТИВНОГО ОТДЫХА, СПОРТА, ТУРИЗМА
-
Не нуждается (переход к вопросу 127)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В УСТРОЙСТВАХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АКТИВНОГО ОТДЫХА, СПОРТА, ТУРИЗМА
Нет Да - Кресло-коляска для игровых видов спорта
- Приспособления для бегунов
- Приспособления для плавания
- Другие устройства
0
0
0
01
1
1
1 -
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ СЛЕПЫХ
-
Не нуждается (переход к вопросу 129)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ СЛЕПЫХ
Нет Да - Оптические средства коррекции зрения
- Средства для ориентации в пространстве
- Средства для чтения и письма
- Средства, используемые слепым в быту в процессе самообслуживания
- "Говорящая книга"
- Производственная тифлотехника
- Другие средства
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1 -
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ГЛУХИХ И ТУГОУХИХ
-
Не нуждается (переход к вопросу 131)
-
Нуждается
-
-
ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ГЛУХИХ И ТУГОУХИХ
Нет Да - Световые и вибрационные сигнализаторы
- Слуховые аппараты различной модификации
- Усилители, средства связи и передачи информации в обществ., местах
- Слуховые тренажеры
- Телефонные аппараты
- Декодеры для приема TV
- Приборы "видимой речи"
- Другие устройства
0
0
0
0
0
0
0
01
1
1
1
1
1
1
1 -
РЕАБИЛИТАЦИОННЫИ ПОТЕНЦИАЛ
-
Высокий
-
Удовлетворительный
-
Низкий
-
-
РЕАБИЛИТАЦИОННЫИ ПРОГНОЗ
-
Благоприятный
-
Относительно благоприятный
-
Низкий
-
Неблагоприятный
-
Врач-эксперт:
Ф.И.О _____________ подпись
Дата заполнения анкеты "_____" 200__ года