главная о портале наши партнеры реклама на сайте контакты карта сайта

АВТОРИЗАЦИЯ

Логин:
Пароль:
регистрация
забыли свой пароль?
  • Анкета

Анкета


Блок А. Заполняет врач-эксперт на основе документов пациента.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

  1. ФАМИЛИЯ. ИМЯ, ОТЧЕСТВО
  2. ДАТА РОЖДЕНИЯ
  3. ПОЛ:
    1. Мужской
    2. Женский
  4. ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ
  5. ТЕЛЕФОН

МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. АКТ ПОСЛЕДНЕГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N _____________
    ОТ__________________ (дата)
  2. ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ: I, II, III
  3. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ
    1. Трудовое увечье
    2. Профессиональное заболевание
  4. СРОК, НА КОТОРЫЙ УСТАНОВЛЕНА ИНВАЛИДНОСТЬ ПРИ ПОСЛЕДНЕМ ПЕРЕОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ _______ЛЕТ

МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ __________
  2. КОД ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО МКБ-10 _______
  3. СТЕПЕНЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ: I, II, III, IV
  4. СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ____________________
  5. КОД СОПУТСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО МКБ-10 ______
  6. СТЕПЕНЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ: I, II, III, IV

УКАЖИТЕ СТЕПЕНЬ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

NВид жизнедеятельностиСтепень ограничения жизнедеятельности
16.Самообслуживание1, 2, 3
17.Передвижение1, 2, 3
18.Ориентация1, 2, 3
19.Общение1, 2, 3
20.Обучение1, 2, 3
21.Трудовая деятельность1, 2, 3
22.Контроль за своим поведением1, 2, 3
  1. КОГДА ПРОИЗОШЕЛ НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ИЛИ ВПЕРВЫЕ БЫЛ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ ПРОФЗАБОЛЕВАНИЯ, ПО КОТОРОМУ ДАНА ИНВАЛИДНОСТЬ?_____________ (ДАТА)
  2. УКАЖИТЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В МЕСЯЦАХ ДО ТОГО МОМЕНТА, КОГДА ВПЕРВЫЕ БЫЛ УСТАНОВЛЕН ПРОЦЕНТ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ИЛИ ИНВАЛИДНОСТЬ____________________________(МЕСЯЦЕВ)

ЗАПИШИТЕ В ХРОНОЛОГИЧЕСКОМ ПОРЯДКЕ ВСЕ ИЗМЕНИНИЯ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ И ПРОЦЕНТА УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ, ВКЛЮЧАЯ ПЕРИОДЫ, КОГДА ПРОЦЕНТ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ БЫЛ УСТАНОВЛЕН БЕЗ ИНВАЛИДНОСТИ (в последнем случае группу инвалидности следует отмечать цифрой 0)

25. Дата26. Группа инвалидности27. Причина инвалидности28. Процент утраты трудоспособности

ПРОИЗВОДСТВЕННО-ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

  1. ОСНОВНАЯ ПРОФЕССИЯ (СПЕЦИАЛЬНОСТЬ).
  2. КВАЛИФИКАЦИЯ

Блок В. Заполняет врач-эксперт со слов пострадавшего

  1. В КАКОМ ГОДУ ВЫ ВПЕРВЫЕ ПОСТУПИЛИ НА РАБОТУ?
    Впервые я поступил на работу в ________ году
    ВАШ ОБЩИЙ ТРУДОВОЙ СТАЖ
  2. ВСЕГО ________________ лет
    в том числе:
  3. ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ВАМ ИНВАЛИДНОСТИ ______________ лет

УКАЖИТЕ ПЕРИОДЫ ВАШЕЙ ТРУДОВОЙ ЖИЗНИ, В КОТОРЫЕ ВЫ РАБОТАЛИ ВО ВРЕДНЫХ УСЛОВИЯХ ТРУДА ПО СПИСКАМ N1 И N2

Период работы во вредных условиях труда36. N списка
34. С какого года35. По какой год
1, 2
1, 2
1, 2
1, 2
1, 2

ВОПРОСЫ 37—47 КАСАЮТСЯ ПРЕДПРИЯТИЯ, НА КОТОРОМ ВЫ РАБОТАЛИ, КОГДА ПРОИЗОШЛО ТРУДОВОЕ УВЕЧЬЕ ИЛИ ВОЗНИКЛО ПРОФЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРИВЕДШЕЕ К ИНВАЛИДНОСТИ

  1. В КАКОМ ГОДУ ВЫ ПОСТУПИЛИ НА РАБОТУ НА ЭТО ПРЕДПРИЯТИЕ?
    Я поступил на работу на это предприятие в ________________ году
  2. К КАКОЙ ОТРАСЛИ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА ПРИНАДЛЕЖАЛО ВАШЕ ПРЕДПРИЯТИЕ (например, машиностроение, образование, транспорт и пр.) ____________________________ шифр ____
  3. НА КАКОМ ПРЕДПРИЯТИИ ВЫ РАБОТАЛИ?
    1. Государственном
    2. Муниципальном
    3. Акционерном
    4. Частном
    5. Самозанятость (свое дело)
    6. Работа по найму у частного лица
    7. Другое (укажите какое)
  4. КЕМ ВЫ РАБОТАЛИ В МОМЕНТ ПОЛУЧЕНИЯ ТРУДОВОГО УВЕЧЬЯ ИЛИ ДИАГНОЗА ПРОФЗАБОЛЕВАНИЯ?
    1. Руководителем
    2. Специалистом
    3. Служащим
    4. Высококвалифицированным рабочим
    5. Рабочим средней квалификации
    6. Неквалифицированным рабочим
    7. Другое (указать кем именно)
  5. ПО КАКОЙ ПРОФЕССИИ ВЫ РАБОТАЛИ?
  6. В КАКИХ УСЛОВИЯХ ТРУДА ВЫ РАБОТАЛИ
    1. Нормальные условия труда (переход к вопросу 44)
    2. Вредные условия труда
    3. Затрудняюсь с ответом
  7. ОТМЕТЬТЕ ОСНОВНЫЕ ВРЕДНЫЕ ФАКТОРЫ, КОТОРЫМ ВЫ ПОДВЕРГАЛИСЬ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
    НетДа
    1. Вредные химические вещества, пыль, аэрозоли
    2. Шум
    3. Вибрация
    4. Микроорганизмы, белковые препараты.
    5. Радиация
    6. Поля (электрические, магнитные), инфразвук, ультразвук
    7. Освещенность
    8. Напряженный труд в быстром темпе
    9. Другое (укажите что именно),
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  8. ЧТО СТАЛО С ВАШИМ ПРЕДПРИЯТИЕМ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
    1. Оно продолжает работать
    2. Его ликвидировали
    3. Не знаю
  9. ВЫПОЛНЯЕТ ЛИ ПРЕДПРИЯТИЕ ИЛИ ЕГО ПРАВОПРЕЕМНИК СВОИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПО ОТНОШЕНИЮ К ВАМ ЗА УЩЕРБ, ПРИЧИНЕННЫЙ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ТРАВМЫ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ?
    1. Да, полностью
    2. Да, но с большими задержками
    3. Нет
    4. Частично
    5. Только через суд
    6. Затрудняюсь с ответом
    7. Предприятие не имеет передо мной обязательств
  10. ВЫ ПРОДОЛЖАЕТЕ РАБОТАТЬ НА ЭТОМ ПРЕДПРИЯТИИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
    1. Да (переход к вопросу 55)
    2. Нет
  11. В КАКОМ ГОДУ ВЫ УВОЛИЛИСЬ С ЭТОГО ПРЕДПРИЯТИЯ?
    Я уволился с предприятия в 19 __ году

ОТНОШЕНИЕ К РАБОТЕ

  1. РАБОТАЕТЕ ЛИ ВЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
    1. Да (переход к вопросу 52)
    2. Нет
  2. ХОТИТЕ ЛИ ВЫ РАБОТАТЬ?
    1. Да
    2. Нет (переход к вопросу 51)
    3. Затрудняюсь с ответом.
  3. НАЗОВИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ВЫ НЕ РАБОТАЕТЕ
    НетДа
    1. Нет работы близко от дома
    2. Нет работы по специальности
    3. Нет работы с нормальной зарплатой
    4. Не позволяет здоровье
    5. Инвалидов на работу не берут
    6. Нет работы со специально оборудованными рабочими местами
    7. Нет работы на дому
    8. Другое (что именно)
      (переход к вопросу 65)
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  4. НАЗОВИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ВЫ НЕ ЖЕЛАЕТЕ РАБОТАТЬ
    НетДа
    1. Нет необходимости
    2. Не позволяет здоровье
    3. Все равно инвалидам платят копейки
    4. Уже наработался (ась)
    5. Дома дел хватает
    6. Боюсь что снимут инвалидность
    7. Другое (что именно)
      (переход к вопросу 65)
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1

ВОПРОСЫ 52-64 КАСАЮТСЯ ТЕХ, КТО СЕГОДНЯ РАБОТАЕТ, ДЛЯ ОСТАЛЬНЫХ ПЕРЕХОД К ВОПРОСУ 65

  1. КАК ВЫ НАШЛИ ЭТО МЕСТО РАБОТЫ?
    1. Через знакомых и родственников
    2. Помогла государственная служба занятости
    3. Помогла частная служба занятости
    4. Через органы СОБЕСа
    5. По объявлениям в газете и других средствах массовой информации
    6. Непосредственно сам(а) обратился(сь) к администрации предприятия
    7. Другое (что именно)
  2. НА КАКОМ ПРЕДПРИЯТИИ ВЫ СЕГОДНЯ РАБОТАЕТЕ?
    1. Государственном
    2. Муниципальном
    3. Акционерном
    4. Частном
    5. Самозанятость (свое дело)
    6. Работа по найму у частного лица
    7. Другое (укажите какое)
  3. КАКОВ ВАШ СТАЖ РАБОТЫ НА ДАННОМ ПРЕДПРИЯТИИ?
    Я работаю на данном предприятии _________ лет.
  4. ВЫ РАБОТАЕТЕ ПО ТОЙ ЖЕ ПРОФЕССИИ, ЧТО И ДО ИНВАЛИДНОСТИ?
    1. Да (переход к вопросу 59)
    2. Нет
  5. ПО КАКОЙ ПРОФЕССИИ ВЫ РАБОТАЕТЕ СЕГОДНЯ?
  6. В КАКОЙ ФОРМЕ ПРОХОДИЛО ВАШЕ ОБУЧЕНИЕ ЭТОЙ НОВОЙ ДЛЯ ВАС ПРОФЕССИИ?
    1. Работа по этой профессии не требует дополнительного обучения
    2. Обучение на рабочем месте
    3. Специальные курсы
    4. Закончил учебное заведение (какое?)
    5. Другое (укажите какой именно)
  7. КЕМ ВЫ РАБОТАЕТЕ СЕЙЧАС?
    1. Руководителем
    2. Специалистом
    3. Служащим
    4. Высококвалифицированным рабочим
    5. Рабочим средней квалификации
    6. Неквалифицированным рабочим
    7. Другое (указать кем именно)
  8. В КАКИХ УСЛОВИЯХ ВЫ РАБОТАЕТЕ?
    1. В обычных условиях
    2. В специально созданных условиях для работы инвалида
    3. Затрудняюсь с ответом
  9. КАКОВ РЕЖИМ ВАШЕЙ ЗАНЯТОСТИ НА ДАННОМ ПРЕДПРИЯТИИ?
    1. Постоянная занятость
    2. Временная занятость (временный контракт)
    3. Другое (что именно)
  10. СКОЛЬКО ЧАСОВ В НЕДЕЛЮ ВЫ РАБОТАЕТЕ?
    Я работаю _________ часов в неделю

КАК НА ВАШЕМ ПРЕДПРИЯТИИ ОТНОСЯТСЯ К РАБОТНИКАМ, ИМЕЮЩИМ ИНВАЛИДНОСТЬ?

враждебнобезразличнодружественно
62.В рабочем коллективе123
63.Руководство123
  1. ДОВОЛЬНЫ ЛИ ВЫ В ЦЕЛОМ ВАШЕЙ РАБОТОЙ?
    Совсем не доволен(а) Полностью доволен(а)
    1____2____3____4____5

ОТНОШЕНИЕ К ОБУЧЕНИЮ

  1. КАКОЕ У ВАС ОБРАЗОВАНИЕ?
    1. Не имею
    2. Начальное
    3. Основное (неполное среднее)
    4. Среднее полное (общее)
    5. Начальное профессиональное (ПТУ)
    6. Среднее профессиональное
    7. Неполное высшее
    8. Высшее
  2. ИМЕЕТЕ ЛИ ВЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПОДГОТОВКУ?
    1. Да
    2. Нет (переход к вопросу 68)
  3. КАКУЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПОДГОТОВКУ ВЫ ИМЕЕТЕ?
    1. Курсовую
    2. Бригадную
    3. Индивидуальную
    4. На рабочем месте
    5. Другую (укажите какую именно)
  4. УЧИТЕСЬ ЛИ ВЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
    1. Да (переход к вопросу 72)
    2. Нет
  5. ХОТИТЕ ЛИ ВЫ УЧИТЬСЯ?
    1. Да.
    2. Да, но учиться не позволяет здоровье или возраст (переход к вопросу 74)
    3. Нет (переход к вопросу 74)
    4. Затрудняюсь с ответом (переход к вопросу 74)
  6. ПО КАКОЙ ПРОФЕССИИ ВЫ ХОТЕЛИ БЫ УЧИТЬСЯ?
  7. ГДЕ ВЫ ХОТЕЛИ БЫ УЧИТЬСЯ?
    1. Профессиональное училище
    2. Учебно-курсовой комбинат (центр)
    3. Учебный центр службы занятости
    4. Центр реабилитации
    5. Техникум, институт
    6. Другое (укажите где именно)
      (переход к вопросу 74)
  8. ГДЕ ВЫ УЧИТЕСЬ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
    1. Профессиональное училище
    2. Учебно-курсовой комбинат (центр)
    3. Учебный центр службы занятости
    4. Центр реабилитации
    5. Техникум
    6. Институт
    7. Другое (укажите где именно)
  9. ИСПОЛЬЗУЕТЕ ЛИ ВЫ В ПРОЦЕССЕ ОБУЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА?
    1. Да
    2. Нет

МАТЕРИАЛЬНОЕ И СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

  1. ВАШЕ СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ:
    1. Не замужем/не женат
    2. Замужем/женат
    3. Разведен(а)
    4. Вдова (вдовец)
    5. Живу в гражданском браке
    6. Другое

УКАЖИТЕ ВАШ ДОХОД, ПОЛУЧЕННЫЙ (РЕАЛЬНО ПОЛУЧЕННЫЙ, А НЕ НАЧИСЛЕННЫЙ) В ОКТЯБРЕ 1999 ГОДА

NСтатья доходаДенежный доход, руб.
75.Пенсия по инвалидности
76.Возмещение вреда или его части
77.Надбавки на иждивенцев, связанные с инвалидностью
78.Единовременные пособия, связанные с инвалидностью
79.Возмещение морального вреда
80.Заработная плата по основному месту работы или учебы
81.Прочие доходы

ПЕРЕЧИСЛИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ЧЛЕНОВ ВАШЕЙ СЕМЬИ, ПРОЖИВАЮЩИХ ВМЕСТЕ С ВАМИ И ДОХОДЫ КАЖДОГО ИЗ НИХ, ПОЛУЧЕННЫЕ (РЕАЛЬНО ПОЛУЧЕННЫЕ, А НЕ НАЧИСЛЕННЫЕ) В ОКТЯБРЕ 1999 г.

N82. Степень родства83. Год рожденияДенежный доход, полученный в октябре 1999 года
84. Зарплата85. Пенсия86. Стипендии, пособия87. Прочие доходы
а
b
с
d
е
f
g
h

УКАЖИТЕ, КАКИЕ ИЗ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЗАКОНОМ ВЫПЛАТ ЗА УЩЕРБ, ПРИЧИНЕННЫЙ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ, ПОЛУЧАЛИ ВЫ ИЛИ ВАША СЕМЬЯ

Вид выплат88. За все время89. В 1999 г
НетДаНет Да
  1. Возмещение заработка или его части
  2. Пенсия по инвалидности
  3. Надбавка за уход за инвалидом
  4. Надбавка на детей до 18 лет или учащихся до 23 лет
  5. Надбавка на иждивенцев родителей/других родственников
  6. Дополнительное питание
  7. Приобретение лекарств и специальный медицинский уход
  8. Протезирование
  9. Санаторно-курортное лечение и оплата проезда
  10. Приобретение/ремонт специальных транспортных средств
  11. Приобретение горючего
  12. Единовременные пособия
  13. Возмещение морального вреда
  14. Другое (указать что именно)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

ИНФОРМИРОВАННОСТЬ

  1. ХОРОШО ЛИ ВЫ ЗНАЕТЕ ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ПО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ ИНВАЛИДОВ ПО ТРУДОВОМУ УВЕЧЬЮ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ?
    1. Да
    2. Нет
    3. Затрудняюсь ответить
  2. СЕГОДНЯ ЧАСТО МЕНЯЕТСЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ НАСЕЛЕНИЯ, ОТКУДА ВЫ УЗНАЕТЕ НОВОСТИ?
    НетДа
    1. Из прессы
    2. Из теле- и радиопередач
    3. Из специальной литературы
    4. Рассказывают в собесе
    5. Рассказывают в поликлинике
    6. От знакомых и родственников
    7. Другое (что именно)
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  3. КАК ВЫ ПОЛАГАЕТЕ, НА ЧТО ДОЛЖНА БЫТЬ НАПРАВЛЕНА В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПОЛИТИКА СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНВАЛИДОВ ПО ТРУДОВЫМ УВЕЧЬЯМ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ, ПОЛНОСТЬЮ ИЛИ ЧАСТИЧНО СОХРАНИВШИХ СПОСОБНОСТЬ К ОБУЧЕНИЮ И ТРУДУ
    1. На поддержку материального положения
    2. На профессиональную реабилитацию с целью обеспечения возможности работать как все
    3. Затрудняюсь ответить
  4. ЕСЛИ ВАМ ПРЕДОСТАВЯТ ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОЙТИ КУРС РЕАБИЛИТАЦИИ, ПОСЛЕ КОТОРОГО ВЫ СМОЖЕТЕ ПОЛНОЦЕННО РАБОТАТЬ, НО ПРИ ЭТОМ ЧАСТИЧНО ЛИШИТЕСЬ КОМПЕНСАЦИЙ И ВЫПЛАТ, ПРИЧИТАЮЩИХСЯ ИНВАЛИДАМ, ТО КАКИМИ БУДУТ ВАШИ ДЕЙСТВИЯ?
    1. С радостью соглашусь
    2. Я еще подумаю, соглашаться мне или нет
    3. Откажусь, лучше оставлю все как есть
    4. Затрудняюсь ответить

Блок С. Заполняет врач-эксперт на основании собственного экспертного заключения

  1. ПОТРЕБНОСТЬ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
    1. Имеется
    2. Не имеется (переход к вопросу 96)
  2. ОТМЕТЬТЕ ВИДЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В КОТОРЫХ НУЖДАЕТСЯ ПОСТРАДАВШИЙ
    НетДа
    1. Профессиональная ориентация
    2. Профессиональное обучение
    3. Переобучение
    4. Переквалификация
    5. Трудовое устройство
    6. Создание специальных рабочих мест инвалида
    7. Психологическая коррекция
    8. Другая (указать какая именно)
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  3. ПОТРЕБНОСТЬ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
    1. Имеется
    2. Не имеется (переход к вопросу 104)

ОТМЕТЬТЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В КОТОРЫХ НУЖДАЕТСЯ ПОСТРАДАВШИЙ

  1. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
    1. Не нуждается (переход к вопросу 99)
    2. Нуждается
  2. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ВИДАХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
    НетДа
    1. Механотерапия
    2. Физиотерапия
    3. Массаж
    4. Рефлексотерапия
    5. Эзготерапия (работой)
    6. Кинезотерапия (движением)
    7. Бальнеотерапия
    8. ЛФК
    9. Коррекция речи (логопедическая помощь)
    10. Трудовая терапия
    11. Психологическая коррекция
    12. Психотерапия
    13. Санаторно-курортная терапия
    14. Нетрадиционная терапия
    15. Другие виды
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  3. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
    1. Не нуждается (переход к вопросу 101)
    2. Нуждается
  4. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ВИДАХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
    НетДа
    1. Пластическая хирургия
    2. Реконструкторская хирургия
    3. Органозамещающая хирургия
    4. Другие виды
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
  5. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ОРТЕЗИРОВАНИЕ
    1. Не нуждается (переход к вопросу 103)
    2. Нуждается
  6. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ВИДАХ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ И ОРТЕЗИРОВАНИЯ
    НетДа
    1. Первичное протезирование
    2. Косметическое протезирование
    3. Функциональное протезирование
    4. Протезирование нижних конечностей
    5. Ортезирование
    6. Протезно-ортопедические изделия
    7. Другие виды
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  7. УКАЖИТЕ НЕОБХОДИМУЮ ФОРМУ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
    НетДа
    1. Стационарная
    2. Амбулаторная
    3. Дневной стационар
    4. Реабилитационный центр
    5. Другая (указать какая именно)
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
  8. ПОТРЕБНОСТЬ В СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
    1. Имеется
    2. Не имеется (переход к вопросу 112)

ОТМЕТЬТЕ ВИДЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В КОТОРЫХ НУЖДАЕТСЯ ПОСТРАДАВШИЙ

  1. АДАПТАЦИЯ ЖИЛИЩА
    1. Не нуждается (переход к вопросу 107)
    2. Нуждается
  2. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В АДАПТАЦИИ ЖИЛИЩА
    НетДа
    1. Изменение этажа проживания
    2. Расширение дверных проемов
    3. Приспособление санузла
    4. Приспособление кухни
    5. Установление пандусов, поручней
    6. Приспособление лифта
    7. Приспособление для открывания окон и дверей
    8. Перепланирование розеток, выключателей и др. оборудования
    9. Другие виды
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  3. ОБУЧЕНИЕ ИНВАЛИДА "ЖИЗНИ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ"
    1. Не нуждается (переход к вопросу 109)
    2. Нуждается
  4. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ ОБУЧЕНИЯ ИНВАЛИДА "ЖИЗНИ С ИНВАЛИДНОСТЬЮ"
    НетДа
    1. Развитие навыков самообслуживания
    2. Развитие навыков передвижения
    3. Развитие навыков ориентации
    4. Развитие навыков общения
    5. Обучение безопасности жизни
    6. Обучение пользованию техническими средствами
    7. Обучение пользованию информацией
    8. Другие виды
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  5. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СЕМЕЙНО-БЫТОВЫХ ОТНОШЕНИЙ
    1. Не нуждается
    2. Нуждается
  6. ОБУЧЕНИЕ СЕМЬИ ИНВАЛИДА ОБЩЕНИЮ С НИМ И ПОЛЬЗОВАНИЮ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
    1. Не нуждается
    2. Нуждается
  7. КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ПРАВОВЫМ ВОПРОСАМ
    1. Не нуждается
    2. Нуждается
  8. ПОТРЕБНОСТЬ В ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ РЕАБИЛИТАЦИИ
    1. Имеется
    2. Не имеется (переход к вопросу 131)

ОТМЕТЬТЕ ВИДЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, В КОТОРЫХ НУЖДАЕТСЯ ПОСТРАДАВШИЙ

  1. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
    1. Не нуждается (переход к вопросу 115)
    2. Нуждается
  2. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
    НетДа
    1. Тренажеры
    2. Трахеосматическая трубка
    3. Устройство для введения пищи через CTOMV, парэнтер.
    4. Приспособление для искусственного дыхания
    5. Домашний гемодиализ, гемосорбция
    6. Водитель ритма
    7. Функциональная кровать
    8. Мочеприемник, калоприемник
    9. Другие средства
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  3. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ И ТРУДА
    1. Не нуждается (переход к вопросу 117)
    2. Нуждается
  4. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ И ТРУДА
    НетДа
    1. Специальные приспособления для удержания предметов
    2. Устройство для крепления руки и манипулирования
    3. Комплекты оборудования для трудовой деятельности
    4. Специальный рабочий стол
    5. Специальный рабочий стул
    6. Защитные приспособления
    7. Компьютеры с обратной связью
    8. Другие средства
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  5. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ
    1. Не нуждается (переход к вопросу 119)
    2. Нуждается
  6. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ
    НетДа
    1. Простые вспомогательные средства (трости, костыли, ходунки и пр.)
    2. Дополнительные приспособления к средствам передвижения
    3. Комнатная кресло-коляска
    4. Прогулочная кресло-коляска
    5. Вело коляска
    6. Мотосредства
    7. Другие средства
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  7. БЫТОВЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ САМООБСЛУЖИВАНИЯ
    1. Не нуждается (переход к вопросу 121)
    2. Нуждается
  8. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В БЫТОВЫХ ПРИСПОСОБЛЕНИЯХ ДЛЯ САМООБСЛУЖИВАНИЯ
    НетДа
    1. Одевания и раздевания одежды
    2. Надевания и снимания обуви
    3. Умывания, чистки зубов, мытья тела, ног и др.
    4. Принятия пищи (держателя для посуды, удлинители ручек вилок и пр.)
    5. Другие приспособления
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
  9. ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ БЫТОВЫХ НУЖД
    1. Не нуждается (переход к вопросу 123)
    2. Нуждается
  10. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ПРИСПОСОБЛЕНИЯХ ДЛЯ БЫТОВЫХ
    НетДа
    1. Открывания замков и запоров
    2. Пользования ключами
    3. Пользования бытовыми приспособлениями и устройствами (утюг и пр.)
    4. Специальная посуда для приготовления пищи
    5. Чистки продуктов
    6. Резки продуктов
    7. Уборки квартиры
    8. Мытья посуды
    9. Стирки белья
    10. Шитья, починки одежды
    11. Другие приспособления
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  11. УСТРОЙСТВА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОСУГА
    1. Не нуждается (переход к вопросу 125)
    2. Нуждается
  12. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В УСТРОЙСТВАХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОСУГА
    НетДа
    1. Чтения и письма
    2. Переворачивания страниц
    3. Игровые компьютеры
    4. Игровые конструкторы
    5. Специально изготовленные игры (карты, шахматы, домино. лото и пр.)
    6. Другие устройства
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  13. УСТРОЙСТВА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АКТИВНОГО ОТДЫХА, СПОРТА, ТУРИЗМА
    1. Не нуждается (переход к вопросу 127)
    2. Нуждается
  14. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В УСТРОЙСТВАХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АКТИВНОГО ОТДЫХА, СПОРТА, ТУРИЗМА
    НетДа
    1. Кресло-коляска для игровых видов спорта
    2. Приспособления для бегунов
    3. Приспособления для плавания
    4. Другие устройства
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
  15. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ СЛЕПЫХ
    1. Не нуждается (переход к вопросу 129)
    2. Нуждается
  16. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ СЛЕПЫХ
    НетДа
    1. Оптические средства коррекции зрения
    2. Средства для ориентации в пространстве
    3. Средства для чтения и письма
    4. Средства, используемые слепым в быту в процессе самообслуживания
    5. "Говорящая книга"
    6. Производственная тифлотехника
    7. Другие средства
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  17. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ГЛУХИХ И ТУГОУХИХ
    1. Не нуждается (переход к вопросу 131)
    2. Нуждается
  18. ОТМЕТЬТЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ГЛУХИХ И ТУГОУХИХ
    НетДа
    1. Световые и вибрационные сигнализаторы
    2. Слуховые аппараты различной модификации
    3. Усилители, средства связи и передачи информации в обществ., местах
    4. Слуховые тренажеры
    5. Телефонные аппараты
    6. Декодеры для приема TV
    7. Приборы "видимой речи"
    8. Другие устройства
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
    1
  19. РЕАБИЛИТАЦИОННЫИ ПОТЕНЦИАЛ
    1. Высокий
    2. Удовлетворительный
    3. Низкий
  20. РЕАБИЛИТАЦИОННЫИ ПРОГНОЗ
    1. Благоприятный
    2. Относительно благоприятный
    3. Низкий
    4. Неблагоприятный

Врач-эксперт:

Ф.И.О _____________ подпись

Дата заполнения анкеты "_____" 200__ года

Группа компаний ИААК (IAAC) является одним из крупнейших консультантов в сфере оказания актуарных услуг в области страхования, пенсионного обеспечения, различных систем социального страхования.
В группу входят некоммерческая организация «Независимый актуарный информационно-аналитический центр» (АНО НААЦ), универсальная консалтинговая компания «Международная актуарная компания» и совместное российско-сербское предприятие "International Actuarial Advisory Company - Balkan" (Белград, Республика Сербия).

Эксперты Группы выполняют работы по актуарной экспертизе законопроектов в области страхования и пенсионного обеспечения, мониторингу процессов, происходящих в социальной сфере и на страховом рынке, разработке математических моделей и созданию программ, предназначенных для анализа и прогнозирования процессов, происходящих в сфере экономики.

Кроме исследовательских работ и актуарной экспертизы, компании Группы разрабатывают профессиональные программы пенсионного обеспечения, включая льготное, по условиям труда, по инвалидности и др., проводит консультации по управлению пенсионными активами, а также другое информационное и консультационное обслуживание, обучение.

Разработка сайта:
Студия "Креативика"
© IAAC 2007. Адрес: 125284, Москва, 1-й Хорошевский проезд, 3А
тел.: +7 (495) 653-15-38, +7 (495) 945-41-31,
e-mail: Chief@actuaries.ru
Rambler's Top100 Rambler's Top100 Страховой каталог INS.ORG.RU Яндекс цитирования Деловой портал СНГ - Бизнес в России, СНГ и за рубежом